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Historique : La formation

Demande d’inscription aux modules à la carte du M.A.T.

Nom : Prénom :
 
Adresse :
 
Code postal : Ville :
 
Téléphone : Email : Confirmation de l'email :
 
Date de naissance : Profession :
 
Justifier de son parcours de formation, de sa pratique professionnelle et de son cadre de supervision :
 
Psychothérapie personnelle :
Durée totale : années
Méthode(s) :
Durée psychothérapie individuelle :
Durée psychothérapie en groupe :
 
Parcours de formation (indiquer écoles, date et nombre d’heures, diplôme(s), etc.) :
 
Pratique professionnelle :
Commencée depuis : années Nombre de patients :
Dans quels champs :
Sous quelles formes :
 
Supervision :
Depuis : années A quel rythme :
 
Je demande mon inscription aux séminaires suivants :

Pour sélectionner plusieurs séminaires dans la liste ci-dessus utiliser la touche habituelle de votre ordinateur (CTRL sur PC).

Votre inscription sera examinée et validée ou fera l’objet d’une demande de complément d’informations après validation de ce formulaire.

Le règlement se fait par chèque séparé par module (Attention à tenir compte du nombre de modules indiqué pour chaque séminaire).

Dès réception de notre accord vous aurez à nous adresser vos chèques (1 chèque de 310€ par module à l’ordre du « MAT ») accompagnés de ce formulaire complété et signé au MAT, chez Anne-Laure LETONDOZ - 28 Grande Rue 90120 Méziré.

Je prends bonne note que chaque chèque sera encaissé à l’issue de chaque module et qu’ils vous resteront  acquis si je me désistais pour quelque cause que ce soit.

Cette demande, une fois imprimée, est à conserver jusqu'à notre accord et à nous retourner alors, accompagnée de votre règlement.

Merci de cliquer sur le bouton ci-dessous pour valider et imprimer votre demande. Nous serons informés de votre demande par un e-mail qui vous sera envoyé en copie.